Posttransplantasjonsdiabetes (PTDM)

Diagnostikk, risikofaktorer og dødelighet

Det er for tiden stor internasjonal interesse rundt temaet nyoppstått diabetes etter transplantasjon (PTDM). Det er viktig å være oppmerksom på denne sykdommen, da den sannsynligvis kan forårsake de samme mikrovaskulære og makrovaskulære komplikasjoner som vi ser hos type 2 diabetikere.

Patofysiologien likner også den man ser ved type 2 diabetes, nemlig en kombinasjon av insulinresistens og insulinmangel. Flere studier tyder på at nedsatt insulinsekresjon er den viktigste utløsende faktor hos relativt insulinresistente individer. Immunosuppressive medikamenter som prednisolon, tacrolimus og cyklosporin A er viktige årsaksfaktorer og PTDM kan derfor betraktes som “type 3 “ diabetes (III E; medikament indusert diabetes) i følge den amerikanske ekspertkomitéen (Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002; 25: S5)

SU-PO543 Shah A et al. JASN 2003;14
Glucometer Monitoring Is Required To Diagnose Post-Transplant Diabetes Mellitus

I 3-års perioden 2000-20003 ble totalt 89 pasienter uten kjent diabetes før tx undersøkt i løpet de første 3 månedene etter nyretransplantasjon. De fleste ble behandlet med tacrolimus.
ADA (American Diabetes Association) kriteriene for diabetes (fastende blodsukker > 7.0 mmol/l) og ”impaired fasting glucose” (fastende blodsukker mellom 6.1 til 6.9 mmol/l) ble brukt.
Insidensen av PTDM var så høy som 31.4%, hvorav en fjerdedel ble behandlet med insulin. Totalt 23 pasienter hadde ”impaired fasting glucose” og ble bedt om å måle blodsukker hjemme. Nærmere 2/3 av disse (61%) av disse hadde diabetes (Minst 2 målinger hjemme før lunsj eller før middag på > 11.1 mmol/l).

Kommentar;
Forfatterne har et poeng i og med at fastende blodsukker gir lav sensitivitet for å diagnostisere diabetes. Likevel kan man stille spørsmål til verdien av hjemmemåling for diagnostikk av diabetes, og glukose belastning kunne være et alternativ. I parentes bemerket har ekspertkomitéen nylig foreslått å senke terskelen for impaired fasting glucose til 5.6 mmol/l.

SA-PO593 Haririan A et al. JASN 2003; 14
Does Hepatitis C (HCV) Increase the Risk of Post-Transplant Diabetes(PTDM)?
Mye taler for at seropositivitet for hepatitt C er en uavhengig risikofaktor for type 2 diabetes, og enkelte studier har antydet at hepatitt C kan øke risikoen for PTDM.
Retrospektiv singel senter studie av 200 nyretransplanterte.
35 var HCV (pos), 165 HCV (neg). Totalt 8 (23%) av pasientene med HCV + utviklet PTDM i løpet av en oppfølgingstid på fire år sammenlignet med 18 (11%) i kontrollgruppen (P=0.1).
En høyere andel av HCV+ var African American (97.1 vs 77.6, P=0.01), mens HCV – gruppen hadde høyere gj.sn. BMI (25.8±3.5 vs 23.5±2.9, P< 0.003).

Kommentar:
Denne studien kan ha vært for liten til å kunne påvise en evt. statistisk signifikant forskjell (underpowered). Forfatterne har heller ikke gjort analyser med korrigering for forskjellige ”confounding factors” i de to gruppene. Type immunsuppresjon kommer ikke frem i abstraktet.


SA-PO487 Hjelmesæth J et al. JASN 2003; 14
Cytomegalovirus Infection Is Associated with Increased Risk for New-Onset Diabetes Mellitus and Impaired Insulin Release after Renal Transplantation

Cytomegalovirus (CMV) infeksjon har vært oppfattet som en mulig risikofaktor for type 1 diabetes. Vi har tidligere rapportert at nyretransplanterte som behandles for CMV sykdom med ganciclovir har økt risiko for PTDM. Spørsmålene vi ønsket svar på i denne studien var om også asymptomatisk CMV infeksjon var en risikofaktor for PTDM og evt om hvilke mekanismer som lå bak (insulinresistens eller nedsatt insulinsekresjon).
Totalt 165 nyretransplanterte ikke-diabetikere ble undersøkt med en 75 g glukosebelastningstest (OGTT) 10 uker etter transplantasjon. Glukose og insulin ble målt og implementert i forskjellig formler (indekser) for å beregne insulin sekresjon og insulinfølsomhet Prøver til undersøkelse av CMV infeksjon (CMV pp65) ble tatt minst hver annen uke etter transplantasjon.

Insidensen av nyoppstått diabetes var 26% i gruppen med CMV infeksjon (16/61), 21% i gruppen med CMV sykdom (8/38) og 6% hos en gruppe pasienter uten CMV infeksjon/sykdom (4/66). Etter justering/korreksjon for andre risikofaktorer som alder, familiehistorie diabetes, BMI, avstøtning og prednisolon dose var asymptomatisk CMV infeksjon assosiert med en nærmere 6 ganger økt risiko for utvikling av PTDM [adjusted odds ratio 5.9 (95% CI 1.8-18.8)]
OGTT beregnet insulinsekresjon var signifikant lavere i de to gruppene med hhv. CMV infeksjon og sykdom,. Derimot var insulinfølsomheten ikke signifikant forskjellig mellom de tre gruppene. Vi konkluderer derfor med at CMV er en uavhengig risikofaktor for PTDM og at nedsatt insulinsekresjon er en mulig mekanisme.

SU-PO557 Gonzales-Posada JM et al. JASN 2003; 14
Impact of Diabetes Mellitus on Kidney Transplant Recipients in Spain

Retrospektiv studie av 3.365 pasienter transplantert i 1990, 94 og 98. Totalt 251 hadde PTDM. Risikofaktorer for utvikling av PTDM var alder > 60 år (OR=2.24; CI 95%:1.6-3; p<0.001), kvinnelig recipient (OR=1.5 CI:1.1-2; p<0.005), overvekt og tacrolimus bruk (OR=1.48; CI 95%:1-2.2; p<0.05). Pasienter med PTDM hadde faktisk lavere rejeksjonsrate enn ikke diabetikere (24.7% vs 33.4%; p<0.01). Sandimmun var svakere assosiert med diabetes enn Neoral (OR=0.7; CI 95%: 0.5-0.9; p<0.01). PTDM økte dødeligheten med 55% (RR=1.55; 95% CI 1.05-2.27, P<0.02)

SU-PO568 Sirra JA et al. JASN 2003; 14
Risk Factors Associated with Posttransplantation Diabetes Mellitus in Kidney Recipients

Dette er den første studien om PTDM fra Mexico.
Retrospektiv kohort studie av 522 tx pasienter fulgt i minst ett år. Totalt 53 (10%) ble identifisert til å ha PTDM (ADA). Den eneste uavhengige risikofaktoren som kunne identifiseres var > 1 rejeksjon. Det er sannsynligvis svakheter i metodologi og innhenting av data i denne studien.


SU-PO570 Garces J et al. JASN 2003; 14
Post-Transplant Diabetes Mellitus in Southeastern Louisiana. A Risk Factors Analysis

Retrospektiv studie av 381 nyretransplanterte pasienter. ADA kriterier. 3 måneder til 7 års follow up. Om lag 60% ble behandlet med tacrolimus og 40% med CyA.
Insidensen av PTDM var 29%. Halvparten fikk diabetes den første måneden og 90% i løpet av det første året etter tx. Tacrolimus, African-American rase, overvekt og alder var signifikante risikofaktorer for PTDM.