Mikroalbuminuri (MA)
Er dipstix en god nok metode for påvisning av MA? Spørsmålet ble belyst i ett arbeide fra Australia (1) og ett fra Mexico (2). I det første arbeidet ble MICROALBUSTIX og CLINITEK sammenliknet med en HPLC-metode for bestemmelse av albumin i døgnurin. Dipstix ga falske negative resultater i hhv 54,5% og 58,3% av undersøkte uriner sammenliknet med HPLC-metoden. Nedre grense for MA var satt til 30 mg /døgn. I den andre undersøkelsen ble Micraltest i morgenurin (spoturin) sammenliknet med en nefelometrisk metode til bestemmelse av albumini døgnurin. Korrelasjonen mellom de to metoder var r = 0,74. Ved nedre grense for MA, 20 mg/dl, fant man mange falske positive verdier ved bruk av Micraltest. Ut fra disse undersøkelsene og tidligere publiserte data vil jeg fraråde bruk av dipstix til påvisning av MA på grunn av metodenes dårlige presisjon.

Microalbuminuri – epidemiologi
En stor studie fra Groningen, Nederland, ble presentert med flere postere (3,4,5).
PREVEND-studien omfatter 8592 personer mellom 28 og 75 år uten diabetes. 4238 personer er fulgt opp etter 4 år med nye urinundersøkelser. Totalmatrialet er også fulgt opp etter 4 år med tanke på mortalitet.
Baseline data viste at CRP og urinalbuminutskillelsen (UEA) var positivt korrelert til alder, MAP (mean arterial pressure), BT-behandling, BMI, midjeomkrets, blodsukker, kolesterol og røyking. Ved MAP >90 mm Hg hadde CRP en modulerende effekt på forekomst av MA. Økende CRP verdier ga økende forekomst av MA. CRP, det vil si grad av inflammasjon, påvirker altså sammenhengen mellom BT og MA.
I undersøkelsen har man videre sett på insidensen av MA definert som nye tilfeller av UEA 30-300 mg/døgn og med 30% økning av UAE fra baseline. Årlig insidensrate for MA var 0,7 %. Måling av albumin i døgnurin og albumin/kreatinin ratio viste samme insidens (U-alb/kreat: 0,71%). Risikofaktorer for utvikling av MA var høy normal UEA (15-30 mg/døgn), alder, hypertensjon, midjeomkrets og røyking.
Etter 4 år har man registrert 175 dødsfall. Man har registrert dødsårsak i 92 tilfeller. 34 dødsfall skyldtes kardiovaskulær sykdom, 58 dødsfall var ikke-kardiovaskulære. Totaldødeligheten var positivt korrelert til UEA. På alle nivåer av UEA økte dødeligheten
med økende CRP. Likeledes fant man økende dødelighet med økende CRP og på alle nivåer av CRP økte dødeligheten med økende UEA. MA eller endotel dysfunksjon predikerer dødsrisiko og risiko påvirkes også av grad av inflammasjon. CRP predikerer både kardiovaskulær og ikke-kardiovaskulær dødsrisiko.
Det må nevnes at etter ASN har en kommende nefrolog, Solfrid Romundstad, disputert på mikroalbumin-materialet fra Nord-Trøndelag-undersøkelsen. Dette er et flott arbeide og er anbefalt lesing for alle som er interessert i temaet.

Diabetes, hypertensjon, proteinuri
Alle husker vel IRMA studien som viste nyrebeskyttende effekt av høydose irbesartan på type- II diabetikere med hypertensjon og mikroalbuminuri. Nyrebeskyttelsen syntes å være uavhengig av reduksjon i BT. Parvings gruppe har videreført studien på en gruppe av totalmatrialet (6). All BT-behandling ble seponert i 1 måned og man ønsket å se om reduksjon i UAE var reversibel. Reversibel effekt på UAE kan tyde på en hemodynamisk effekt av behandling, mens en vedvarende redusert UAE kan indikere strukturelle forandringer i nyrene. Etter 1 måned uten behandling hadde UAE i placebogruppen og irbesartan 150 mg økt til utgangsnivået. I gruppen høydose irbesartan (300 mg) forble UAE lav. Funnet kan tyde på at høydose AII-blokkade gir strukturelle forandringer i nyrene mens lavdose AII-blokker og placebo kun hadde hemodynamisk effekt. Resultatet er interessant, men forbundet med stor usikkerhet grunnet kort seponeringstid. Funnet er heller ikke biopsiverifisert.
Ved blokkade av renin/angiotensin/aldosteron-systemet (RAAS) vil aldosteron-nivåene initialt reduseres. Hos noen forblir aldosteron lavt. Hos andre stiger aldosteron-nivåene til utgangspunktet. Dette fenomen kalles aldosteron-escape og sees hos ca 40 % av pasienten som behandles med ACE-hemmer eller AII-blokker. Parvings gruppe (7) har undersøkt aldosteron-escape hos type-I diabetikere med nefropati. Pasientene ble behandlet med Losertan 100 mg i 36 måneder. Studien viste at pasienter med aldosteron-escape hadde raskere fall i GFR enn pasienter uten dette fenomen. Funnet var uavhengig av BT, HbA1C og nivå av UAE.
Marrey Epstein presenterte et arbeide der han ga eplerenon i lavdose (50 og 100 mg) til pasienter med type-II diabetes og proteinuri (8). Han fant at kombinasjonen enalapril 20 mg og eplerenon reduserte proteinutskillelsen signifikant bedre enn enalapril monoterapi. Alvorlig hyperkalemi så en hos ca 5 %. En japansk gruppe (9) presenterte data på trippelbehandling, AII-blokker/ACE-hemmer og spironolactone på pasienter med kronisk nyresykdom og proteinuri med effekt på proteinutskillelsen og uten alvorlige bivirkninger. Vi må heller ikke glemme at diuretika i kombinasjon med blokkade av RAAS kan ha tilleggseffekt på proteinutskillelsen hos pasienter med terapiresistent proteinuri (10). Vi bør kanskje monitorere aldosteron på pasienter med proteinuri og behandle de med aldosteron-escape og/eller resistent proteinuri med kombinasjon ACE-hemmer eller AII-blokker med aldosteron-antagonist, kanskje trippel-behandling kan bli aktuelt. Mye er fortsatt uklart vedrørende optimal nyrebeskyttende behandling: skal vi bruke høydose ACE-hemmer eller høydose AII-blokker eller kombinasjonsbehandling evt. trippel-behandling? Vi trenger store randomiserte studier før vi får endelig svar på dette spørsmål.

Ref.
1 SA-PO 462 Wayne et al. JASN, 2003, 14
2 SA-PO 464 Cortes-Sanabria et al ”
3 SU-PO 665 Stuveling et al ”
4 SU-PO 664 Stuveling et al ”
5 SU-PO 663 Stuveling et al ”
6 F-FC 025 Andersen et al ”
7 F-FC 027 Schjødt et al ”
8 F-FC 026 Epstein et al ”
9 SU-PO 1031 Yoshiyoki et al ”
10 SU-PO 131 Vincent et al ”