Gradering av kronisk nyresykdom
Guidelines som nå er vel etablert i USA (K/DOQITM ) Chronic kidney Disease Clinical Practice Guidelines (1) er nå også generelt akseptert i Europa. Redaktøren i NDT, Tilman Drueke snakket også om dette på nordiske nyredager på Reykjavik i vår. Selv om guidelines kan kritiseres, er styrken ved disse at man i alle fall definerer hva man snakker om. Vi bruker jo begreper som lett nyresvikt, middels nyresvikt, moderat nyresvikt, uttalt nyresvikt, alvorlig nyresvikt og terminal nyresvikt - og det er jo i seg selv mildt sagt upresise begreper.
Nå er man blitt enige om å bruke følgende betegnelser på alle typer kronisk nyresykdom:
Stadium1 Nyreskade GFR >90 ml/min, med positive skademarkører
Stadium 2 Lett redusert nyrefunksjon GFR 60-90ml/min, med positive skademarkører
Stadium 3 Moderat nedsatt nyrefunksjon GFR 30-60ml/min uten eller m. skademarkører
Stadium 4 Alvorlig nedsatt nyrefunksjon GFR 15-30ml/min uten eller m. skademarkører
Stadium 5 (Terminal) nyresvikt GFR <15ml/min uten eller m. skademarkører
Med skademarkører menes patologisk nyrefunn som røntgenologisk påviste forandinger i nyren(e) eller positivt urinfunn med albuminuri eller nefritisk sediment .
Dette må vi nok forholde oss til. Begrepene ovenfor ble allerede brukt i utstrakt grad i presentasjoner på kongressen. Et problem er selvfølgelig hvordan man skal måle GFR i klinikken. I guidelines ovenfor er det anbefalt at GFR kalkuleres ut fra formler fremfor kreatinin clearance måling (døgnsamling) og at man bruker Cockroft-Gault eller MDRD formelen for nyresyke pasienter (1).
Vurdering av GFR beregnet ut fra serum kreatinin og formler
På kongressen ble det presentert en del studier som evaluerte validiteten av kalkulert GFR basert på formler med serum kreatinin. Dette er svært relevant hvis man skal benytte slike beregnede GFR verdier også for ”normale personer”.
I et arbeid fra Groningen undersøkte man hele 16 ulike formler fra litteraturen som baserte seg på serum kreatinin hos 334 unge friske personer og sammenliknet med en gullstandard (iothalamat clearance) for GFR som var 120ml/min i gjennomsnitt. Resultatene viste svært dårlig presisjon, stor bias og liten nøyktighet. Gjennomgående ble GFR underestimert med 20-30ml/min (2).
I et annet arbeid fra samme gruppe undersøkte man friske personer med 24timers kreatininclearance og sammenliknet med GFR (iothalamat clearance) som ovenfor. Også her fant man underestimering på 30ml/min i GFR. Når man gjorde tre gjentatte døgnurineundersøkelser på friske potensielle nyredonores innlagt i sykehus ble resultatet bedre, bare 5ml/min underestimering- men dette er jo ikke praktisk gjennomførbart (3).
En annen gruppe fra Mayo klinikken presenterte en liknende undersøkelse av 600 potensielle nyredonores (gjennomsnittlig 42 år) hvor GFR (iothalamat clearance) ble sammenliknet med
beregnet clearance fra Cockroft Gault eller MDRD formelen. De fant også en mye dårligere korrelasjon mellom sann og beregnet GFR og denne ble undervurdert med 31ml/min ved MDRD formelen og 13ml/min ved CG formelen.(4). Hvis pasientene ble undersøkt etter oppvæsking og ikke fastende ble avviket betydelig redusert.
En fransk undersøkelse av 1000 pasienter med GFR måling (EDTA eller inulin) viste også en klar understimering av GFR ved CG formelen ved normal nyrefunksjon(5).
Omvendt ble det på inneliggende nyresyke pasienter funnet at beregnet GFR ved CG og MDRD overvurderte sann GFR med omkring 50%, og mer jo dårligere nyrefunksjonen var nedsatt (6). På intensivavdeling
Konklusjon: Studiene viser at beregnete GFR verdier ved hjelp av formler hos antatt nyrefriske er svært unøyaktige og underestimerer GFR med omkring 20-30ml/min. Dette betyr at man må måle GFR med isotop eller liknende hos denne gruppen hvis man skal ha en nøyaktig verdi Beregnet GFR er mye bedre ved nyresykdom stadium 3 eller høyere, det vil si GFR under 60ml/min (data ikke vist her), men overvurderer funksjonen hos innlagte pasienter med nedsatt nyrefunksjon.