Nedsatt nyrefunksjon som kardiovaskulær risikofaktor

Det har de senere år blitt klart at selv svært lett grad av nedsettelse av nyrefunksjon er en risikofaktor for karidovaskulær død (7,8). Dette har jo vært kjent i mange år når det gjelder terminal nyresvikt og for albuminuri. Interessen for å studere nyrefunksjonen hos ”normale” er derfor økende, og av interesse i populasjonsbaserte studier og intervensjosstudier med kardiovaskulære endepunkter. For eksempel fant man i en befolkning av eldre uten kjent nyresykdom i Amsterdam at det var en mortalitetsøkning på 20% ved et fall i GFR på ved 5 ml/min i normalområdet, eller målt på tradisjonelt vis en 20% mortalitetsøkning for hver 10umol/l økning i kreatinin (8).

På kongressen ble det presentert studier på friske personer fra Nurses health study der over 200 som fikk koronarsykdom over en femårs periode ble sammenliknet med 500 ”matchete kontroller” uten sykdom i oppfølgingsperioden. Odds ratio for koronar hendelse var 2.3 i gruppen med kalkulert GFR under 60ml/min og disse hadde også en mer ”inflammatorisk serumprofil” med økt CRP som kunne være en forklaringsvariabel (9).

I en studie av hypertensive (ALLHAT=60 000 pasienter) fant man at det å ha GFR (MDRD formelen) 60-90 ml/min ga 20% økt risiko for kardiovaskulært endepunkt, GFR 30-60ml/min ga 67% økt risiko og GFR under 30ml/min hele 2,5ggr økt risiko (10).

I en studie av koronarsyke fra Canada fant man i en studie av nær 15000 pasienter som ble lagt inn for angina, hjerteinfarkt eller hjertesvikt at Odds Ratio for å død i løpet av oppfølgingstiden på 5 år (uavhengig risiko) var 1.2 for GFR 60-80 ml/min, 2.2 for GFR 30-60 ml/min og 4.5 ved GFR under 15 ml/min (11).

Hos nyre transplanterte undersøkte man betydningen av GFR basert på MDRD formelen seks måneder etter transplantasjon. En reduksjon på 10ml/min i GFR medførte en økt risk for kardiovaskulær eller cerebrovaskulær død med odds-ratio 1,25. Hos de som ikke hadde hatt rejeksjon var odds-ratio hele 2,0, altså større risiko ved nedsatt GFR uten forutgående rejeksjon (12).
Konklusjon: Studiene viser samlet at det er økende risiko for hjerte- og karkomplikasjoner ved nedsatt nyrefunksjon som særlig blir uttalt ved GFR under 60ml/min. Dette gjelder både i normalbefolkning, ved hypertensjon og ved hjertesykdom. Det samme forhold finnes hos nyretransplanterte.

Nedsatt nyrefunksjon og invervensjon ved koronarsykdom

Det er vel kjent at en stor andel av pasienter med nyresykdom utvikler behandlingstrengende koronarsykdom. Tre arbeider så på overlevelsen etter koronarintervensjon hos kronisk nyresyke. En studie fra Duke University Medical Center (13) viste at både nyresyke (n=942) og nyrefriske (n=2830) hadde økt overlevelse etter PCI eller CABG i fohold til ren medikamentell behandling. I begge gruppene var CABG statistisk likeverdig med PCI. Hos nyresyke var gjennomsnittelig forventet overlevelse etter start av medikamentell behandling 7,2 år (6,5; 7,8), PCI 10,5 år (6,5; 12,2) og CABG 12,6 år (10,6; 14,2). Det var ingen forskjell i økningen av overlevelse etter PCI/CABG mellom nyresyke og nyrefriske.

En studie fra Alberta Canada (14) evaluerte nesten 42000 pasienter med koronarsykdom som hadde normal nyrefunksjon, pre-dialytisk- eller dialytisk nyresvikt. Disse pasientene ble fordelt i to grupper etter behandlingsmodalitet: medikamentell eller CABG. Pasientene ble fulgt i opptil åtte år og det viste seg at overlevelsesgevinsten var ca 20% uavhengig av nyrefunksjonen. Relativt sett var altså økningen i overlevelse like stor for en nyrefrisk som for en dialyse pasient.

Basert på data fra Duke studien kan en regne ut en overlevelsesgevinst hos nyrefriske på 62% (CABG i forhold til medikamentell behandling) og hele 75% for nyresyke. Dette viser nok en gang at det er store variasjoner mellom de forskjellige materialer. Det er jo også en overhengende fare for at den flotte overlevelsesgevinsten i begge studier skyldes en seleksjons bias!

Vår case-control studie fra Rikshoshospitalet (15) evaluerte resultatene av cardiovaskulær kirurgi på pasienter med predialytisk eller dialytisk nyresvikt på Rikshospitalet fra 1990-2000. Nyresyke hadde ikke mer intraoperative komplikasjoner, men mer postoperative komplikasjoner samt dårligere kort og langtids overlevelse. Uavhengige risikofaktorer for mortalitet hos de nyresyke var alder (>70 år), dialyse, kronisk lungesykdom og diabetes.

Akutt nyresvikt er en potensiell komplikasjon ved koronarkirurgi. En studie på 74 pasienter fra Singapore (16) viste at mikroalbuminuri var en risikofaktor for postoperativ akutt nyresvikt etter CABG (OR 19,1 med 95% CI 1,4 til 270, p=0,029) uavhengig av alder, pre-op nyrefunksjon (s-kreatinin, kreatinin clearance), ejeksjonsfraksjon, rase, kjønn, hypertensjon, diabetes, akutt kirurgi eller pre-operativ bruk av ACE hemmere.

Referanser
1. Levey AS. Ann Intern Med. 2003,139:137-47
2. Doorenbos CRC et al, JASN 2003:SA-FC 149.
3. Visser FW et al JASN 14, 2003:SA-FC151.
4. Rule AD et al. JASN 14, 2003:SA-FC152.
5. Froissart M et al JASN 14,2003: M-PO120.
6. PoggioED et al. JASN 14,2003: F- PO1054.
7. Sarnak MJ, Circulation. 2003,108:2154-69.
8. Henry RM, et al. Kidney Int. 2002,2:1402-7.
9. Knight EL, et al . JASN 14,2003: SU-PO651.
10. Rahman M et al. JASN 14,2003: SU-PO641.
11. Keough-Ryan TM et al. JASN 14,2003: SU-PO645.
12. Wu J et al JASN 14,2003: SU-PO592
13. Eisenstein et al. JASN 14,2003: SU-PO643
14. Breda et al. JASN 14,2003. SU-PO647
15. Witczak et al. JASN 14, 2003. SU-PO654
16. Hai Dong Luo et al. JASN 14, 2003. SU-PO952